Klubų sąnariai ir cerebrinis paralyžius: stebėsena, pagalba

Klubo sąnario išnirimas yra viena dažniausių ir sunkiausių cerebrinio paralyžiaus komplikacijų. Jis ateina tyliai: iš pradžių šlaunikaulio galvutė tiesiog pamažu slenka iš sąnario duobutės, vaikas nesiskundžia, o pastebimi dalykai prasideda tada, kai sąnarys jau labai pažeistas. Todėl svarbiausia priemonė čia yra ne pratimai, o reguliarus rentgeno tyrimas pagal grafiką.

Kaip yra pas mus

Arnoldui šešeri metai. Jis nevaikšto ir savarankiškai nesėdi, todėl klubai mums yra viena svarbiausių temų. Stebime juos nuo trejų metų.

Paskutinė rentgeno nuotrauka padaryta 2026 m. gegužės 8 d., kai jam buvo penkeri. Apraše rašoma, kad gūžduobių skliautai abipus simetriški, šlaunikaulių galvų kaulėjimo židiniai simetriški, Šentono linijos tolygios, o gūžduobinis kampas ir dešinėje, ir kairėje yra apie 17 laipsnių. Išvada: galima įtarti nežymios displazijos požymius.

Arnoldo klubų rentgenas, 2026 m. gegužės 8 d. Iš nuotraukų pašalinti vardas, gimimo data ir įstaigos duomenys.

Mums tai reiškia du dalykus. Šiandien didelių pokyčių nėra. Ir kartu yra požymių, dėl kurių stebėjimo nutraukti negalima.

Dar vieno dalyko apraše nėra: migracijos procento. Būtent šis skaičius naudojamas cerebrinio paralyžiaus klubų stebėsenoje, ir pagal jį sprendžiama, ar laikas kreiptis į ortopedą. Todėl kito tyrimo metu prašysime jį apskaičiuoti ir įrašyti į aprašymą, o senesnes nuotraukas paprašysime įvertinti taip pat, kad matytume kryptį, o ne pavienius vertinimus.

Varšuvos centre, kur važiuojame į intensyvią reabilitaciją, terapeutai kaskart kartoja tą patį: svarbiausia kasdien stovėti vertikalizatoriuje.

Toliau surinkome, ką apie klubus žino mokslas: kodėl jie slenka, ką duoda stebėsena, kiek įrodymų turi vertikalizatorius, sėdėjimo ir miego padėtis, įtvarai ir botulino toksinas, ir ko verta klausti savo gydytojo.

Skliausteliuose nurodome pirmąjį straipsnio autorių ir publikacijos metus, pavyzdžiui, (Hägglund ir kt., 2014). Visų šaltinių sąrašas yra puslapio pabaigoje. Tai ne medicininė konsultacija.

Trumpai

Klubai slenka tyliai ir iš pradžių be skausmo, todėl vien stebėti vaiką neužtenka. Reikia rentgeno pagal grafiką.
Rizika didžiausia 2–3 metų amžiuje ir auga kartu su GMFCS lygiu.
Stebėsenos programos yra vienintelė priemonė su aiškiais įrodymais: Švedijoje išnirimai beveik išnyko, o Norvegijoje be programos jų buvo 15,1 %.
Vertikalizatorius geriausiai įrodytas kaulų tankiui ir kontraktūrų profilaktikai. Kad jis apsaugotų klubus, yra rekomendacija, bet ne įrodymas.
Botulino toksinas su atitraukimo įtvaru klubų slinkimo nesustabdė.
Kojų įtvarai (AFO) skirti pėdai ir čiurnai, klubų jie neapsaugo.
Svarbiausias tėvų darbas: laikytis rentgeno grafiko, žinoti savo vaiko migracijos procentą ir laiku patekti pas ortopedą.

Kas nutinka klubams

Kūdikio klubo sąnarys formuojasi tada, kai kojos juda ir kai kūnas apkrauna sąnarį iš teisingos pusės. Vaikui su cerebriniu paralyžiumi abu dalykai sutrinka: judesių mažiau, o įsitempę pritraukiamieji ir pakinklio raumenys traukia šlaunį į vidų. Šlaunikaulio galvutė pamažu slenka iš sąnario duobutės.

Kiek galvutė paslinkusi, matuojama rentgeno nuotraukoje ir vadinama migracijos procentu. Kuo jis didesnis, tuo blogiau: apie 30 % laikoma riba, kai reikia ortopedo, o virš 40 % sąnarys paprastai toliau blogėja.

Ką rodo dideli tyrimai:

Klubas paslenka maždaug trečdaliui vaikų su cerebriniu paralyžiumi. Rizika tiesiogiai susijusi su judėjimo lygiu: I lygio vaikams ji artima nuliui, V lygio vaikams siekia apie 90 % (Soo ir kt., 2006).
Iki septynerių metų migracijos procentas viršija 40 % maždaug 23 % vaikų, esančių III lygio, 24 % IV lygio ir 47 % V lygio (Larnert ir kt., 2014).
Greičiausiai klubai slenka 2–3 metų amžiuje, todėl stebėti reikia pradėti anksti (Larnert ir kt., 2014).

Kodėl tai svarbu

Skausmas. Norvegijos tyrime klubų skausmą jautė 13 % paauglių, esančių III lygio, 35 % IV lygio ir 57 % V lygio; didžiausia rizika buvo tiems, kurių migracijos procentas siekė 50–89 % (Larsen ir kt., 2021). Švedijos programoje visi vaikai su išnirusiu klubu bent retkarčiais jautė stiprų skausmą (Hägglund ir kt., 2014).
Gyvenimo kokybė ir priežiūra. Sunkus klubo paslinkimas susijęs su prastesniais komforto ir sveikatos vertinimais (Ramstad ir kt., 2017). Kai klubas išnirsta, sunkiau sėdėti, aprengti, nuprausti ir pervežti vaiką.
Nugara ir dubuo. Klubų asimetrija, dubens pakrypimas ir skoliozė eina kartu. Švedijos registre iš vaikų, turėjusių ir skoliozę, ir dubens pakrypimą, 89 % skoliozės išgaubimas buvo priešingoje pusėje nei aukštesnė dubens pusė, o 89 % atvejų mažesnis atitraukimas buvo aukštesnėje pusėje (Hägglund, 2020). Vadinamoji vėjo nupūsta kojų padėtis, kai abi kojos krypsta į tą pačią pusę, dažnai atsiranda kartu su skolioze (Hägglund ir kt., 2016).

Kas turi aiškiausius įrodymus: stebėsena

Stebėsena nėra gydymas. Tai tvarka, kai vaikui reguliariai daromas rentgenas, gydytojai mato, ar galvutė slenka, ir spėja įsikišti anksčiau, nei sąnarys išnirsta.

Norvegijoje, kur programos tuo metu nebuvo, klubas buvo išnirtas 15,1 % vaikų, o Švedijoje, kur programa veikė, 0,7 % (Elkamil ir kt., 2011).
Per 20 metų trukusią Švedijos programą išnirimų buvo 9 kontrolinėje grupėje, 2 pirmoje programos grupėje ir nė vieno antroje. Prevencinės operacijos prireikė 91 vaikui iš 689, tai yra 13 % (Hägglund ir kt., 2014).
Toje pačioje programoje rečiau atsirado ir vėjo nupūsta kojų padėtis: 9 % vietoj 18 % (Hägglund ir kt., 2016).
Po prevencinės operacijos per penkerius metus pakartotinės operacijos prireikė 39–43 % vaikų (Kiapekos ir kt., 2019). Vadinasi, ir operacija nėra vienkartinis sprendimas, stebėjimas tęsiasi toliau.

Svarbu suprasti, ką stebėsena daro: ji neišgydo spastiškumo ir savaime nesustabdo slinkimo. Ji leidžia pamatyti problemą tada, kai dar galima padėti paprastesniu būdu.

Ką galima daryti kasdien ir ką apie tai žino mokslas

Priemonė	Kam ji tinka	Kiek įrodymų būtent klubams
Vertikalizatorius	Kaulų tankis, kontraktūrų profilaktika, buvimas vertikaliai tarp kitų	Kaulams įrodyta nedideliais tyrimais. Klubams yra rekomenduojama dozė, bet ne įrodytas poveikis
Sėdėjimo sistema ir padėties valdymas visą parą	Simetriška poza, patogumas, priežiūra	Apžvalgoje septyni tyrimai iš aštuonių rodė teigiamą poveikį, bet visi žemos kokybės
Miego padėties sistemos	Poza naktį, patogumas	Tyrimų apie klubus nerasta visai
Kojų įtvarai (AFO)	Pėda ir čiurna, stovėjimas	Klubams poveikio neįrodyta, tai kita problema
Tempimas per kineziterapiją	Judesių amplitudė, priežiūra	Vien tempimas klubų slinkimo nesustabdo
Botulino toksinas su atitraukimo įtvaru	Spastiškumas, priežiūra, skausmas	Randomizuotame tyrime slinkimas tęsėsi abiejose grupėse
Laiku atlikta prevencinė operacija	Klubas, kuris jau slenka	Veikia, bet tai ortopedo sprendimas pagal rentgeną

Vertikalizatorius. Rekomenduojama stovėti penkias dienas per savaitę: kaulų tankiui 60–90 minučių per dieną, judesių amplitudei 45–60 minučių, o klubų stabilumui 60 minučių per dieną, kai kojos praskėstos iš viso 30–60 laipsnių kampu (Paleg ir kt., 2013). Šios dozės yra apžvalgos ir autorių nuomonės derinys, o ne tiesioginis įrodymas. Geriausiai patvirtinta vertikalizatoriaus nauda kaulams: nedideliame tyrime, kai stovėjimo laikas buvo pailgintas 50 %, stuburo slankstelių kaulo tankis padidėjo 6 %, o blauzdikaulyje pokyčio nebuvo (Caulton ir kt., 2004). Sisteminė apžvalga poveikį kaulams vertina teigiamai, bet pabrėžia, kad tyrimai maži (Valenzuela-Aedo ir kt., 2024). Apžvalga apie nevaikščiojančius vaikus prideda kontraktūrų profilaktiką, o kitus poveikius vadina silpniau pagrįstais (McLean ir kt., 2023). Tyrimas, kuris turėjo parodyti, ar ilgesnis stovėjimas stabdo klubų slinkimą, kol kas atliktas tik kaip parengiamasis, todėl atsakymo dar nėra (Rapson ir kt., 2022).

Sėdėjimas ir padėties valdymas visą parą. Sisteminėje apžvalgoje septyni tyrimai iš aštuonių rodė, kad padėties valdymas mažina klubų slinkimą, bet visų jų kokybė žema, todėl tvirtų rekomendacijų duoti negalima (Gmelig Meyling ir kt., 2018). Naujame randomizuotame tyrime vaikai dvejus metus bent penkias valandas per dieną sėdėjo pritaikytoje sistemoje su praskėstomis kojomis. Po dvejų metų migracijos procentas abiejose grupėse beveik nepakito, o skirtumas tarp grupių nebuvo reikšmingas. Tarp vaikų, kuriems klubai vis dėlto smarkiai paslinko, tokių buvo mažiau praskėsto sėdėjimo grupėje, bet tai kol kas tik tarpiniai duomenys (Faccioli ir kt., 2024).

Miego padėtis. Cochrane apžvalga ieškojo tyrimų apie miego padėties sistemas ir klubų slinkimą ir nerado nė vieno tinkamo tyrimo. Apie miego kokybę ir skausmą rasti du maži tyrimai, kuriuose skirtumo nebuvo (Blake ir kt., 2015). Tai nereiškia, kad tokios sistemos nereikalingos, bet reiškia, kad pažadų apie klubus niekas neįrodė.

Kojų įtvarai. Čiurnos ir pėdos įtvarai sprendžia kitą problemą: pėdos padėtį, stovėjimą ir ėjimą. Klubų jie neapsaugo. Klubams skirtas atskiras atitraukimo įtvaras, apie jį kitoje pastraipoje.

Botulino toksinas ir atitraukimo įtvaras. Randomizuotame tyrime devyniasdešimt vaikų, kurių klubai jau buvo pradėję slinkti, trejus metus kas šešis mėnesius gavo botulino toksino injekcijas ir nešiojo atitraukimo įtvarą po šešias valandas per dieną. Klubai slinko abiejose grupėse, skirtumas buvo nedidelis ir statistiškai nereikšmingas, o autoriai tokio gydymo klubams saugoti rekomenduoti nesiūlo (Graham ir kt., 2008). Po vienuolikos metų tų pačių vaikų klubų būklė abiejose grupėse buvo vienoda (Willoughby ir kt., 2012). Naujesnė apžvalga rado prieštaringus rezultatus ir nedaug tyrimų (Sala ir kt., 2025). Tai nereiškia, kad botulino toksinas nereikalingas: jis skiriamas spastiškumui, skausmui ir priežiūrai palengvinti, bet ne kaip būdas išsaugoti klubą.

Bendra išvada. Visų priemonių, kuriomis bandoma sulėtinti klubų slinkimą, įrodymų lygis žemas, ir nė viena neparodė didelio poveikio (Miller ir kt., 2017). Todėl pagrindinė apsauga lieka stebėsena ir laiku atlikta operacija.

Kaulai ir mityba. Nevaikščiojančių vaikų kaulai silpnesni, o lūžiai nereti: III–V lygio vaikams jų pasitaiko 2,2–4,8 atvejo šimtui vaikų per metus, ir daugiau nei pusė lūžių būna šlaunikaulio (Bentley ir kt., 2026). Todėl verta su gydytoju aptarti vitaminą D, mitybą ir saugų kėlimą bei stovėjimą.

Ko klausti gydytojo

Koks mano vaiko GMFCS lygis ir kaip dažnai jam reikia klubų rentgeno?
Koks paskutinis migracijos procentas kiekvienam klubui ir kaip jis pasikeitė nuo praeito karto?
Kada kitas rentgenas ir kas jį paskirs?
Ar yra asimetrija: skirtingas atitraukimas, dubens pakrypimas, kojų krypimas į vieną pusę?
Ar reikia ortopedo konsultacijos dabar ir su kokiu rodikliu jūs siųstumėte?
Ką daryti kasdien: kiek laiko stovėti, kokia sėdėjimo padėtis, kokių priemonių reikia?
Kaip atpažinti klubo skausmą vaikui, kuris nekalba?
Ar reikia tikrinti vitamino D lygį ir kaulų būklę?

Lietuvoje

Kauno klinikų metodikoje „Cerebrinio paralyžiaus diagnostika, stebėjimas ir abilitacija“ yra klubų stebėjimo grafikas pagal GMFCS lygį:

I lygis: apžiūra 2, 3 ir 5 metų, rentgeno nereikia, jei nėra požymių;
II lygis: apžiūra ir rentgenas 2 metų, 5 metų ir 8–10 metų;
III lygis: rentgenas 2 metų, toliau kas 12 mėnesių iki kaulų brendimo pabaigos;
IV–V lygis: pirmas rentgenas 12–24 mėnesių, pakartotinis po 6 mėnesių, toliau kas 6 arba 12 mėnesių iki kaulų brendimo pabaigos.

Nacionalinės stebėsenos programos, kokia veikia Švedijoje, Lietuvoje nėra. Niekas automatiškai nepakvies jūsų vaiko rentgenui, todėl grafiko tenka prisiminti patiems. Užsirašykite kiekvieno tyrimo datą ir migracijos procentą: tada matysite ne tik skaičių, bet ir kryptį. Jei aprašyme migracijos procento nėra, kaip nutiko ir mums, jo verta paprašyti: be jo neaišku, ar padėtis keičiasi.

Vertikalizatorių, sėdėjimo sistemą ir kitas priemones Lietuvoje galima gauti per Techninės pagalbos neįgaliesiems centrą. Kaip tai veikia ir kodėl svarbi siuntimo formuluotė, aprašyta straipsnyje apie technines pagalbos priemones.

Šaltiniai

Bentley L. A. ir kt. Fractures in Children With Cerebral Palsy: A Systematic Review. Pediatrics, 2026;157. doi:10.1542/peds.2025-072946
Blake S. F. ir kt. Sleep positioning systems for children with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev, 2015;11:CD009257. doi:10.1002/14651858.CD009257.pub2
Caulton J. M. ir kt. A randomised controlled trial of standing programme on bone mineral density in non-ambulant children with cerebral palsy. Arch Dis Child, 2004;89(2):131–135. doi:10.1136/adc.2002.009316
Elkamil A. I. ir kt. Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance programme. BMC Musculoskelet Disord, 2011;12:284. doi:10.1186/1471-2474-12-284
Faccioli S. ir kt. Sitting Postural Management to Prevent Migration Percentage Progression in Non-Ambulatory Children with Cerebral Palsy: Randomized Controlled Trial Preliminary Data. J Clin Med, 2024;13(11):3129. doi:10.3390/jcm13113129
Gmelig Meyling C. ir kt. Effects of Postural Management on Hip Migration in Children With Cerebral Palsy: A Systematic Review. Pediatr Phys Ther, 2018;30(1):82–91. doi:10.1097/PEP.0000000000000488
Graham H. K. ir kt. Does botulinum toxin A combined with bracing prevent hip displacement in children with cerebral palsy and „hips at risk“? A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2008;90(1):23–33. doi:10.2106/JBJS.F.01416
Hägglund G. ir kt. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention programme. Bone Joint J, 2014;96-B(11):1546–1552. doi:10.1302/0301-620X.96B11.34385
Hägglund G. ir kt. Windswept hip deformity in children with cerebral palsy: a population-based prospective follow-up. J Child Orthop, 2016;10(4):275–279. doi:10.1007/s11832-016-0749-1
Hägglund G. Association between pelvic obliquity and scoliosis, hip displacement and asymmetric hip abduction in children with cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord, 2020;21:464. doi:10.1186/s12891-020-03484-y
Kauno klinikos. Cerebrinio paralyžiaus diagnostika, stebėjimas ir abilitacija (metodika). https://kaunoklinikos.lt/media/files/Cerebrinio%20paraly%C5%BEiaus%20diagnostika,%20steb%C4%97jimas%20ir%20abilitacija%20vaikyst%C4%97je.pdf
Kiapekos N. ir kt. Primary surgery to prevent hip dislocation in children with cerebral palsy in Sweden: a minimum 5-year follow-up by the national surveillance program (CPUP). Acta Orthop, 2019;90(5):495–500. doi:10.1080/17453674.2019.1627116
Larnert P. ir kt. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J Child Orthop, 2014;8(2):129–134. doi:10.1007/s11832-014-0570-7
Larsen S. M. ir kt. Hip pain in adolescents with cerebral palsy: a population-based longitudinal study. Dev Med Child Neurol, 2021;63(5):601–607. doi:10.1111/dmcn.14782
McLean L. J. ir kt. Supported-standing interventions for children and young adults with non-ambulant cerebral palsy: A scoping review. Dev Med Child Neurol, 2023;65(6):754–772. doi:10.1111/dmcn.15435
Miller S. D. ir kt. Prevention of hip displacement in children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol, 2017;59(11):1130–1138. doi:10.1111/dmcn.13480
Paleg G. S. ir kt. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs. Pediatr Phys Ther, 2013;25(3):232–247. doi:10.1097/PEP.0b013e318299d5e7
Ramstad K. ir kt. Severe hip displacement reduces health-related quality of life in children with cerebral palsy. Acta Orthop, 2017;88(2):205–210. doi:10.1080/17453674.2016.1262685
Rapson R. ir kt. Effect of different durations of using a standing frame on the rate of hip migration in children with moderate to severe cerebral palsy: a feasibility study for a randomised controlled trial. Physiotherapy, 2022;116:42–49. doi:10.1016/j.physio.2022.01.001
Sala D. A. ir kt. Botulinum toxin injections for the treatment of hip instability in the pediatric population with cerebral palsy: a systematic review. Int J Rehabil Res, 2025;48(1):7–17. doi:10.1097/MRR.0000000000000659
Soo B. ir kt. Hip displacement in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am, 2006;88(1):121–129. doi:10.2106/JBJS.E.00071
Valenzuela-Aedo F. ir kt. Effectiveness of assisted standing on bone mineral density in children with cerebral palsy. A systematic review. Arch Argent Pediatr, 2024;122(4):e202310251. doi:10.5546/aap.2023-10251.eng
Willoughby K. ir kt. The impact of botulinum toxin A and abduction bracing on long-term hip development in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2012;54(8):743–747. doi:10.1111/j.1469-8749.2012.04340.x

Duomenys patikrinti 2026 m. rugsėjo mėn.

Taip pat skaitykite

Šį puslapį parengė Arnoldo labdaros ir paramos fondas – rašome tai, ką patys turėjome išsiaiškinti augindami sūnų su cerebriniu paralyžiumi. Klausimai: ilona@arnoldasgali.lt. Kaip paremti Arnoldo reabilitaciją, surašyta čia.

Klubų sąnariai sergant cerebriniu paralyžiumi: kodėl svarbi stebėsena ir kas iš tikrųjų padeda